טופס עדכון פרטי צרכן מים

שם הצרכן: (חובה)

כתובת: (חובה)

טלפון: (חובה)

כתובת מייל: (חובה)

מספר הנפשות המתגוררות בבית : (חובה)

מספר הנפשות שנקבעה לגביהן נכות רפואית או זכאיות לגמלת ניידות או לקצבה לשירותים מיוחדים: (חובה)

הצהרה:

אני: (חובה)

מספר תעודת זהות: (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום