בקשה לסייעת רפואית

שם פרטי: (חובה)

שם משפחה: (חובה)

מספר זהות: (חובה)

תאריך לידה: (חובה)

שם ההורה: (חובה)

כתובת: (חובה)

טלפון נייד: (חובה)

דואר אלקטרוני: (חובה)

התלמיד/ה משובץ/ת : (חובה) בחינוך רגיל במסגרת שילוב בכיתה רגילה אחר

פרטי המסגרת החינוכית: (חובה) בית ספר גן ילדים

שם המסגרת: (חובה)

סמל המוסד: (חובה)

כתובת המסגרת: (חובה)

פירוט הפעולות הטיפוליות הנדרשות בשעות הלימודים על פי חוות הדעת הרפואית: (חובה) האכלה בגסטרוסטומיה סקשן ומתן חמצן טיפול סטומה צנתור שלפוחת השתן ניטור רמת סוכר בדם והזרקת אינסולין השגחה למניעת מצבי סיכון אחר

פירוט הסיוע הנדרש: (חובה)

מידע נוסף שחשוב לציין:

מסמך רפואי עדכני מרופא מומחה (חובה)

במידה ויש צורך בטיפול פולשני נא לצרף מסמך המעיד על מצבו התפקודי והחינוכי בפועל

בקשה לסייעת רפואית

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

בקשה לסייעת רפואית

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד