טופס פניה למקרה חריג בהסעות

פרטי הפונה:

שם מלא: (חובה)

ת.ז.: (חובה)

בית ספר: (חובה)

מספר טלפון: (חובה)

כתובת דוא"ל : (חובה)

פרטי האירוע:

שם מלא של הילד הנפגע:

שם הפוגע(במידה וידוע):

פרטו את האירוע: (מלל חופשי) (חובה)

כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה